糖尿病外来

糖尿病の原因

• 1型糖尿病

  インスリンを作る膵臓の細胞がこわされることで、インスリンが作られなくなり、糖尿病となったタイプです。

• 2型糖尿病

  インスリンの分泌が少なくなったり、働きが悪くなるために起こるタイプです。日本の糖尿病患者さんの約90%が2型糖尿病とされています。
  日本人は遺伝的にインスリン分泌が弱い人が多いといわれています。この体質に過食（特に高脂肪食）、運動不足、肥満、ストレスなどの生活習慣や加齢といった要因が加わり、発症するとされています。このため、2型糖尿病は「生活習慣病」ともいわれています。
  また、肥満がなくても、内臓脂肪が増える「メタボリックシンドローム」と呼ばれる状態になると発症しやすくなります。

その他の特殊な糖尿病

上記主な２つのタイプ以外に下記の特殊な糖尿病があります。

特定の原因による
その他の糖尿病

遺伝子の異常によるもの、ほかの病気や薬剤に伴って起こるものがあります。

妊娠糖尿病

妊娠中に初めて発見または発症した糖尿病に至っていない糖代謝異常のことをいいます。妊娠中はわずかな高血糖でも胎児に影響を与えるため、厳密には糖尿病ではなくても「妊娠糖尿病」と呼びます。
妊娠中に胎盤が作るホルモンが、インスリンの働きを抑える作用もあるため、十分なインスリンが作られない場合に血糖が上昇します。肥満、高齢妊娠、家族に2型糖尿病患者がいる、過去の妊娠で高血糖を指摘された場合に起こりやすいとされています。

糖尿病の検査・診断

糖尿病の診断において、劇症1型糖尿病発症時など特殊な状況を除いて、慢性の高血糖状態を確認することが不可欠となります。

糖尿病の診断には、まず血液検査が必要です。主に次の4項目が重要です。

随時血糖値

食事時間とは関係なく測定した血糖値です。

早朝空腹時血糖値

健康な人では、朝食前の血糖値が1日の中で最も低いとされています。
食事から10時間以上あけて測定するため、一般的には前日夜9時以降絶食として、翌朝食事前に採血します。

HbA1c
（ヘモグロビンA1c）

過去1～2カ月の血糖を反映する指標です。

75gOGTT
（75g経口ブドウ糖負荷試験）

糖尿病を最も確実に診断できる検査です。ただし、明らかに血糖値が高いことが推測される場合は、空腹時血糖または随時血糖を測定します。
早朝空腹時血糖値を測定後、75gのブドウ糖溶液を飲み、30分後、1時間後、2時間後の血糖値を測定します。
なお、糖尿病の診断には2時間後の血糖値を用います。30分後、1時間後の血糖値は、糖尿病の診断に必須ではありませんが、予備軍やリスクが高い人を見出すのに役立ちます。

糖尿病の治療方法について

基本は食事療法です。それに加えて運動療法、薬物療法があります。大切なのは薬物療法単独では行わないということです。食事と運動があって初めて治療が行われていると言えます。

糖尿病の治療目標

糖尿病発症初期の
厳格な血糖コントロール

糖尿病の発症初期に厳格な血糖コントロールを行うことは初期の細小血管障害の発症を抑制し、長期的にも大血管障害の発症・進展抑制に効果があると大規模臨床試験で明らかにされており、EDICではmetabolic memory、KPDSではlegacy effectとよばれています。
治療目標は年齢、罹患期間、臓器障害、低血糖の危険性、サポート体制などを考慮して個別に設定するものとし、血糖コントロールの指標として、日本糖尿病学会では国内外のエビデンスを踏まえて2013年に「熊本宣言2013」を発表しました。

食事療法

すべての糖尿病患者さんに必要な基本的な治療法です。食習慣を改善し、血糖値を良好にコントロールすることが目的で、明らかな糖尿病と診断される前、糖尿病の疑いがあると診断されたときから開始します。
「食事療法はカロリー制限のこと」の印象があるかもしれませんが、単に摂取カロリーを制限すればよいというものではなく、必要な栄養素を過不足なく摂取することが原則です。そのため、食品に含まれる栄養素やエネルギー量を知っておくことも大切です。

目的は、代謝状態をできる限り正常に近づけて合併症の発症や進展を未然に防ぐことにあります。
食事療法の基本は日本糖尿病学会の提言で述べられているように、個々の病態や生活背景、嗜好、合併症などを考慮し、カロリー・糖質・脂質・たんぱく質などを適切な配分で摂取することです。
規則的な食事習慣や主食・主菜・副食の摂取の仕方も重要です。一人ひとりの生活環境を考慮した現実的な内容を、当院では独立した栄養相談室にてリラックスしながら管理栄養士より指導を受けていただけます。糖尿病チーム医療により、治療結果を多面的にモニターしながら、種々の食事療法の妥当性を評価させていただきます。

食事療法のやり方

STEP1エネルギー摂取量
（カロリー摂取量）を計算

まず、エネルギー摂取量（カロリー摂取量）は下記の式で計算します。

STEP2栄養バランスを考える

次に栄養バランスを考えます。
バランスというのは炭水化物、たんぱく質、脂質の比率のことです。栄養素別にみて総エネルギー量（カロリー）の50～60%を炭水化物、たんぱく質は20%までとして、脂質は25%以下とするのが目安です。また、もし25%を超える場合には飽和脂肪酸を減じるなど脂肪酸組成に配慮が必要です。

STEP3食品交換表を活用しましょう。

1日のエネルギー量を適正にして、バランスよく栄養素を配分するために『糖尿病食事療法のための食品交換表』（『食品交換表』）が用いられます。
『食品交換表』では、食品を主に含まれている栄養素により6つの“表”に分類しています。また、80kcalを1単位として、それぞれの食品1単位分の重さ（g）を示しています。主治医や管理栄養士が1日の指示単位と、各表への振り分けを指示しますので、それにしたがって患者さん自身が食品を選択することで、簡単に理想的な栄養バランスの食事をとることができます。
なお、1単位が80kcalになっているのは、日本人が日常の生活でよく食べる量が80kcalまたはその倍数になっているためです。

食事療法の注意点

• 01

  規則正しい食事時間

  朝・昼・晩と規則正しく食べて、間食は避けます。1日1、2回にまとめて食べたりすると、膵臓に大きな負担をかけて、糖尿病が悪化してしまいます。仕事などで規則的な食事ができない場合などは、1日の総エネルギー量から決められた分を間食としてとるといった工夫をします。

• 02

  食べ方

  食事をしてから満腹感が得られるまでには、ある程度の時間がかかります。ゆっくりとよく噛んで食事をすることで、必要以上に食べることを防ぐことができます。

• 03

  脂質と塩分を控える

  脂質が多い食品を多くとると、脂質異常症となり動脈硬化が進行するおそれがあります。特にコレステロールや飽和脂肪酸が多い食品は控えめにしましょう。
  また、食塩の量が多いと、高血圧の原因となり腎症や網膜症をはじめとした合併症が進行するおそれがあります。味付けは薄くして、食塩の量を減らすようにしましょう。理想的な食塩量は1日6g以下ですが、まずは10g以内におさえましょう。

• 04

  食物繊維をとりましょう

  野菜、海藻、きのこなど食物繊維を多く含むものは、食物の消化吸収をゆっくりにして、血糖値の急激な上昇をおさえます。さらに空腹感をおさえる効果もあるため、積極的にとるようにしましょう。食事の最初に食べてしまい、炭水化物を後回しにする『食べ順ダイエット』も効果的です。
  食物繊維を多く含む食材は1日350gを目標にとるとよいでしょう。

• 05

  外食時の注意点

  外食は、一般的に『総エネルギー量が高い』、『塩分・糖分が多い』、『野菜・ミネラルが不足しがち』となる傾向があります。エネルギー量や栄養成分について確認することが難しいため、普段の量より多ければ残すことや、丼物といった単品メニューではなく、品数が多い定食メニューを選ぶなどの工夫をしましょう。外食のエネルギー量や栄養素のバランスを見分けられるように、日頃から食品の量をはかる習慣をつけておくのもよいでしょう。

運動療法

食後の運動により食後高血糖を抑えて血糖コントロールをよくすることや、運動を継続することでインスリンの働きをよくすることが重要な目的です。運動の効果としては、筋肉でブドウ糖や脂肪の利用が促進され、血糖値が低下します。さらに、運動を続けると、インスリンの働きがよくなり、血糖コントロールもよくなります。

適度な食事制限と身体運動の継続的な実施は血糖コントロールの改善だけでなく、個体のインスリン抵抗性改善を介し、2型糖尿病の予防・治療に有用です。また、脂質代謝や高血圧も改善させ、糖尿病合併症予防も期待できます。しかし、運動療法は禁止あるいは制限したほうがよい場合があるため、開始前に問診、身体診察、検査からなるメディカルチェックが必要です。

運動療法のやり方

STEP1運動のめやす

運動の種類としては、散歩や自転車、水泳といった有酸素運動を中心に、筋トレなどの無酸素運動を適宜組み合わせて行います。運動はその強さにより、筋肉のエネルギー源が変わります。強さが「中等度」かそれ以下であれば、ブドウ糖と脂肪が利用され、強さが増すにつれ、ブドウ糖の利用率が多くなります。
「中等度」の強さの運動とは、自覚的に「きつい」と感じない程度で、運動時の心拍数が1分間100～120拍以内が目安です。ただし、50歳以上の方は100拍以内にします。ウォーキングでは、1回15～30分間、1日2回、1日あたり1万歩をめやすにしましょう。

運動はできれば毎日行うことが基本ですが、少なくとも週に3日以上行いましょう。運動の時間を作るのが難しい場合、特別な運動をせずに、日常生活で体を動かす機会を増やすだけでも、長期間継続すれば効果があります。例えば、1駅手前で降りて歩く、エレベーターを使わずに階段を使うといったことでもかまいません。

STEP2日常生活での運動量

運動によるエネルギー消費量のめやすは、1日約160～240kcalです。
日常生活における運動では、散歩では30分間、平らな道でのサイクリングでは20分間、縄とびでは5分間をそれぞれ2～3回行うと消費できる計算になります。

なお、運動をたくさん行ったからといって、食事を増やしてよいわけではありません。

運動療法の注意点

運動療法は、軽い運動から始めて、徐々に時間を長く、強度もやや強くしていきます。けがを防ぐために準備運動はしっかりと行い、運動に適した服装と靴で行いましょう。

体調が悪い時や暑さや寒さが厳しい時には無理をしないようにしましょう。血糖コントロールが不安定な時には、軽い運動を短めの時間で行い、血糖値の推移を観察しましょう。運動療法は無理なく続けることが大切です。下記にいくつか注意点をあげます

１、運動を避けた方が良い場合

血糖コントロールや合併症の状態によっては、運動を避けるほうがよいことがあります。次の症状に該当する場合は、運動を行う前に主治医とよく相談しましょう。

• 血糖コントロールが悪いとき

  空腹時血糖値250mg/dL以上、尿ケトン体陽性と判定された
  （30分以上の運動を行う前には、血糖測定と、できれば尿ケトン体のチェックもあわせて行いましょう。）

• 合併症が進行しているとき

  増殖前網膜症あるいは増殖網膜症がある
  腎不全の状態（血清クレアチニン　男性2.5mg/dL以上、女性2.0mg/dL以上）
  起立性低血圧などの自律神経障害が進行している
  足の末梢神経障害、閉塞性動脈硬化症がある

• その他の合併症があるとき

  心臓や肺の病気、高血圧がある
  骨・関節疾患がある
  感染症、壊疽がある　など

2、低血糖に対する注意

運動を行う時間は、食後1～3時間頃がよいとされていますが、特に決まりはありません。ただし、空腹時は低血糖になる可能性があるので避けましょう。
また、インスリンや内服薬で治療している患者さんでは、運動中だけでなく、運動してしばらく時間が過ぎた後でも低血糖が起こることがあるので注意しましょう。

薬物療法

2型糖尿病では、食事療法と運動療法を2、3カ月続けても血糖コントロールがうまくいかない場合に、お薬による治療を開始します。
食事療法や運動療法の効果、肥満の程度やインスリン分泌量から、使用するお薬が決められます。お薬は決められた通りに服用しないと、血糖コントロールがうまくいかず、血糖値が下がらなかったり、逆に低血糖を起こすおそれがあります。必ず医師の指示どおりに服用しましょう。

当院では、的確に病態把握を行い、必要に応じて経口血糖降下薬（SU剤、グリニド系薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、ビグアナイド薬、チアゾリジン薬）の処方やインスリン療法、GLP-1受容体作動薬の導入を行います。また、自己管理の一環として、血糖自己測定（SMBG）の指導及び管理も必要に応じて行わせていただきます。膵臓の移植が必要な場合もございますので、その場合は、信頼のおける大規模な医療機関と連携して治療を行います。

薬物療法の種類

CASE1内服薬

内服薬は、その働きによって大きく5種類に分類されます。1種類または作用が異なるお薬を組み合わせて服用することや2種類のお薬が合わさったものを使うことがあります。

CASE2注射薬

注射薬は、インスリン注射とGLP-1受容体作動薬の2種類に分類されます。病院で注射するのではなく、患者さんが自分で注射をします。

インスリン注射

インスリン注射は、1型糖尿病患者さんでは必要不可欠です。2型糖尿病患者さんでも、内服薬を使用していても血糖コントロールが不良なとき、ケトアシドーシスという状態になったとき、腎臓や肝臓の働きが悪いとき、妊娠しているときなどは、インスリン注射が必要になります。
患者さんの病状に合わせて、作用が発現する時間や持続する時間が異なる注射を組みあわせて治療します。

GLP-1受容体作動薬

食後のインスリンの分泌を促進するお薬です。

薬物療法の注意点

CASE1何よりも低血糖が注意点です

血糖値が低くなりすぎる状態のことを低血糖（およそ70mg/dL未満）といいます。内服薬やインスリン注射で治療している患者さんで、お薬の量が多すぎる場合、お薬の量は変わらないけれど食事の量が少ない、または運動量が多い場合などに低血糖が起こります。
低血糖の症状は、強い空腹感からはじまり、冷や汗をかく、手指のふるえ、動悸、不安感などがみられます。さらに血糖値が下がると、眠気、強い脱力感、めまい、集中力の低下などがみられ、重症になると痙攣が起こり、意識が消失し、昏睡に陥るなど生命に危険な状態になります。

CASE2低血糖症状が現れたら

低血糖の症状を感じたら、我慢しないですぐにブドウ糖または糖分を含むジュースなどを摂りましょう。消化吸収に時間のかかる飴やチョコレートは、緊急時には適しません。普段から、ブドウ糖などを手の届くところに置いておきましょう。
また、注意していても、体調などにより急に意識を失うような低血糖を起こす可能性があります。家族や友人に、あらかじめ低血糖について知っておいてもらいましょう。また、糖尿病でお薬による治療をしていることを示すカード※などを身につけ、重い低血糖が起こった場合に、すぐに治療を受けられるように備えておくことも大切です。

※日本糖尿病協会では、緊急時に周囲の方に自分が糖尿病であることを知らせるカードを作成しています。

CASE3他の病気にかかったり
体調がすぐれない時

健康な人と同じように、糖尿病患者さんもかぜをひいたり、さまざまな病気にかかることがあります。このように、糖尿病患者さんがほかの病気にかかった状態を『シックデイ』といいます。

シックデイでは、かかった病気やその治療のためのお薬が血糖値に影響を与えることがあります。また、食事が普通に摂れる場合はそれほど問題にはなりませんが、食事が十分に摂れない場合、内服薬またはインスリン注射の量を調整する必要があります。このような場合、お薬の量の変更については自己判断せずに、あらかじめ主治医に確認しておくか、早めに連絡をとりましょう。

なお、まったく食事が摂れない、下痢や嘔吐が続く、高熱が続く（38℃以上）、腹痛が強い、高血糖が続く（250mg/dL以上）、尿検査用紙がある場合に検査尿ケトン・尿糖が強陽性となったときなどは、すぐに主治医を受診してください。

糖尿病予備群とは

血糖値が糖尿病型、正常型のどちらにも属さない、いわゆる糖尿病の一歩手前の状態のことを言います。具体的には空腹時血糖値が110から126mg/dLの間、あるいは食後（糖負荷後）血糖値が140から200mg/dLまでの間の状態です。

Q

まだ糖尿病ではないから安心ですよね？

いいえ、そんなことはないです。実は予備群の段階でも動脈硬化の進行が始まっています。そのため心筋梗塞や脳卒中などの合併症が糖尿病患者と同じように起こる可能性があります。

Q

予備群と言われたらどうすればいいですか？

糖尿病と同様に食事療法と運動療法が必要になります。また、高血圧や脂質異常症を合併している人はその治療も必要です。禁煙も重要です。

糖尿病になると
お金はいくらかかるの？

とても大切な問題ですよね。平成24年に糖尿病ネットワークが行なった医療費試算によると、糖尿病治療の年間自己負担（３割負担）は約4〜13万円でした。これに眼科や歯科費用、高血圧や脂質異常症治療、その他合併症治療なども加算されることになります。
糖尿病ネットワーク「医療費・保険・制度コーナー」によると治療内容によって下記のように年間の自己負担額がかかるとしています。

食事・運動療法のみ

約43,000円【月額約12,000円×12ヶ月×3割】

経口薬療法（２剤として）

約90,000円【月額25,000円×12ヶ月×3割】

インスリン療法

約132,000円（インスリン注射1日4回＋経口薬（１剤）＋血糖自己測定（月60回）として）
【月額36,000円×12ヶ月×３割】

上記のように、治療方法によって医療費はかなり差があります。そこで糖尿病治療にかかる医療費の平均月額を算出したデータがあるのですが、それによると最も多いのは毎月1万〜1万５千円だそうです。
もう一つ重要なことは、糖尿病が重症化するほどあるいは合併症が多いほど治療費が高くなるということです。医療費をできるだけかからないようにするためにも早い段階から食事や運動療法などの生活習慣改善を中心に治療を行うことが大切です。